J-10 à J-7: INR dans la fourchette thérapeutique
J-5 : dernière prise de Fluindione/Warfarine
J-4 : pas de prise d’AVK
J-3 : première dose d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) curative sous-cutanée (SC) ou d’héparine non fractionnée (HNF) sous-cutanée (SC) le soir
J-2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j
J-1 : hospitalisation systématique
J-1 : HBPM à dose curative le matin de la veille de l’intervention ou HNF SC jusqu’au soir
de la veille de l’intervention
J-1 : Ajustement de l’anticoagulation en fonction du bilan biologique : si INR supérieur ou égal à 1,5 la veille de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os
J0 : chirurgie

(réf. HAS)

Les besoins d’un adulte moyen en vitamine K1 sont de 50 à 100 microgrammes/jour et il ne semble pas nécessaire a priori de restreindre cet apport en cas de traitement par les anti-vitamine K (qui réduisent la coagulation du sang en inhibant l’action de la vitamine K). Au contraire, une diminution radicale des apports semble augmenter la difficulté de stabiliser le traitement. Il est donc conseillé de maintenir une alimentation normale.

(Référence: Patients with unstable control have a poorer dietary intake of vitamin K compared to patients with stable control of anticoagulation. Tromb Haemost 2005;93(5):872-875)

Les sources de vitamine K1:
– 100 à 1000 microgrammes/100 g: thym, persil, pissenlits crus, basilic frais, épinards cuits, huile de soja, blettes cuites, chicorée frisée, épinards crus, cresson, brocolis cuits, choux de Bruxelles cuits, laitue crue.
– 10 à 100 microgrammes/100 g: chou rouge cuit, cru, huile de colza, céleri rave cru, asperges cuites, chou blanc cru, pruneau, fois de génisse, petits pois, conserves, huile d’olive, poireau cru, asperges en boite.

INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3):

INR mesuré < 4
– pas de saut de prise
– pas d’apport de vitamine K

4 <ou= INR < 6
– saut d’une prise
– pas d’apport de vitamine K

6 <ou= INR < 10
– arrêt du traitement
– 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

INR >ou= 10
– arrêt du traitement
– 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte)

INR cible supérieur ou égale à 3 (fenêtre 2,5 – 3,5 ou 3 – 4,5):

4 <ou= INR < 6
– pas de saut de prise
– pas d’apport de vitamine K

6 <ou= INR < 10
– saut d’une prise
– un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

INR >ou= 10
– un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

Dans tous les cas:
· un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain. En cas de persistance d’un INR suprathérapeutique, les attitudes précédemment décrites seront reconduites;
· la cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie;
· la surveillance ultérieure de l’INR est celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.

(Réf: Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l’utilisation des antivitamines K, HAS, Avril 2008)