Les 3 raisons légales d’accès au dossier médical par les ayants droit ?

– connaissances des causes du décès
– possibilité de faire valoir ses droits
– défense de la mémoire du défunt

(sauf opposition du défunt de son vivant)
(sauf connaissance par l’administration d’un litige entre le patient et ses ayants droit quant à la santé du défunt)

Qui peut accéder au dossier médical en EHPAD ?

– le résident
– les proches avec le consentement du résident en cas de diagnostic ou de pronostic graves
– le médecin traitant du résident et l’équipe de soins
– le médecin coordonnateur
– la personne de confiance
– les ayants droit en cas de décès, sauf refus du vivant du résident.

Référence:
http://www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossierpersac.pdf

Les éléments obligatoires du dossier médical en EHPAD ?

IDENTIFICATION
– document à l’origine de l’admission
– médecin traitant, personne de confiance, personne à prévenir
– antécédents et facteurs de risque (allergies, contre-indications, transfusions et accidents transfusionnels, infections à BMR)
– protection juridique
– accord du résident ou de son représentant

EVALUATION INITIALE
– affections en cours
– déficiences, perte d’autonomie
– bilan nutritionnel, trouble de déglutition
– fonction rénale
– risques: chutes, escarres, incontinence
– bilan cognitif et psychologique

BESOIN EN SOINS
– fiche de liaison infirmière ou dossier de soins infirmier
– validation de la grille AGGIR
– objectifs de soins et d’aide
– type de prise en charge prévue et prescriptions

SUIVI
– nouvelles prescriptions
– modifications de la prise en charge: état clinique, soins reçus, aide à la dépendance, examens para-cliniques, synthèses périodiques, informations sur le projet de soins individualisé
– interventions des autres professionnels de santé
– correspondances échangées entre professionnel de santé
– comptes rendus des hospitalisations externes