Déshydratation potentielle:

– sujet à risque de déshydratation augmenté par la canicule;
– apports insuffisants d’eau et/ou d’aliments;
– pertes excessives (diarrhée, vomissements, polyurie, hypersudation).

Déshydratation débutante:

– fatigue anormale;
– force musculaire diminuée;
– sècheresse de la bouche;
– perte de poids;
– sensation de soif.

Déshydratation grave:

– fièvre;
– céphalées;
– malaise, vertige, étourdissements;
– crampes;
– agitation;
– confusion, désorientation;
– pli cutané;
– urines en faible quantité;
– peau sèche, froide et pâle;
– regard terne, yeux enfoncés.

Agitation sévère = instabilité psycho-motrice + un des signes suivants:

– Agressivité (verbale ou physique),
– Dangerosité (jet d’objets),
– Incohérence (délire, hallucination),
– Perturbation (intensité, cris, fugue).

1. Dans un premier temps, en cas d’agitation sévère, temps soignant:

– Appeler un soignant auquel la personne est habituée,
– Apaiser par la parole et le toucher,
– Déplacer le résident du contexte déclencheur situationnel,
– Protéger et se protéger physiquement.
– Transmettre par oral à l’IDE et par écrit.

2. Dans un deuxième temps si l’agitation sévère persiste, temps infirmier:

– prévenir le médecin traitant,
– rechercher une cause physique et s’assurer de l’absence d’un syndrome confusionnel (douleur d’un globe vésical ou fécalome, déshydratation ou hypoglycémie, infection urinaire ou pulmonaire, interactions médicamenteuses),
– évaluer l’inquiétude morale,
– si absence d’agressivité physique, de délire ou d’hallucinations:
> oxazepam (SERESTA) 25mg per os (50mg si le patient est déjà sous benzodiazépine)
(benzodiazépine à pic d’action rapide et à demi-vie courte)
– si agressivité physique, délire et/ou hallucinations:
> halopéridol (HALDOL)  2mg/1ml 10 gouttes=1 mg (20 gouttes si patient déjà sous neuroleptiques)
(sauf contre-indication aux neuroleptiques)
> appel des urgences si inefficace

3 – Dans un troisième temps:

– visite du médecin coordonnateur,
– intervention des autres membres de l’équipe multidisciplinaire,
– évaluation NPI-ES (inventaire neuropsychiatrique version équipe soignante),
– surveillance: rythme cardiaque, TA en cas de prise d’un neuroleptique,
– réévaluation du traitement.

Dans tous les cas, transmission écrite de l’événement:

PROCEDURE ALERTE AGITATION SEVERE
PROCEDURE ALERTE AGITATION SEVERE AGRESSIVE
PROCEDURE ALERTE AGITATION SEVERE DANGEREUSE
PROCEDURE ALERTE AGITATION SEVERE INCOHERENTE
PROCEDURE ALERTE AGITATION SEVERE PERTURBATRICE

ALERTE
– toute douleur ou suspicion de douleur signalée par un résident, les équipes (soignantes ou non), l’entourage, est rapportée à l’IDE
– contacter le médecin traitant
– alerter l’ensemble de l’équipe (transmission orale et écrite ciblée par l’IDE)
– recherche d’un soulagement de la douleur par l’IDE: relaxation, réassurance, réinstallation

EVALUATION
– l’IDE demande au résident si possible d’auto-évaluer sa douleur à l’aide d’une échelle verbale simple (EVS: douleur faible=1, modérée=2, intense=3, extrêmement intense=4) ou une échelle visuelle analogique (EVA: de 0 à 100 mm)
– si le résident n’est pas en état de communiquer et coopérant, l’IDE procède à une évaluation comportementale à l’aide de l’échelle comportementale la plus adaptée: ALGOPLUS (présence d’une douleur si au moins 2 items sur 5 sont présents: visage, regard, plainte, corps, comportement), DOLOPLUS2 (retentissement somatique, psychomoteur, psychosocial), ECPA (évaluation avant et pendant les soins)
– si douleurs chroniques, détecter une composante neuropathique par l’échelle DN4

PRESCRIPTION
– identification par le médecin traitant des mécanismes impliqués : douleur nociceptive, neuropathique, mixte, psychogène
– prescription de la prise en charge thérapeutique (médicamenteuse et non médicamenteuse) par le médecin traitant
– évaluation par l’IDE de l’efficacité et de la tolérance du traitement prescrit avec réévaluation éventuelle (même échelle) et contact du médecin en cas d’inefficacité
– après toute modification de traitement: réévaluation clinique +/- échelles de façon au moins quotidienne dans les 2 premiers jours
– traitement au long cours reconduit: 1 évaluation mensuelle au moins, avec transmission écrite à l’ensemble de l’équipe

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE
– évaluation par le service de rééducation qui transmet par écrit les observations dans la transmission ciblée
– centralisation par l’IDE des informations venant de toute l’équipe avec réévaluation éventuelle et transmission écrite de la nouvelle évaluation

SUIVI
– l’IDE note sur une grille de suivi de la douleur: date, heure, échelle utilisée, score obtenu, modification de traitement, puis appose son paraphe

PREVENTION
– approvisionnement par l’IDE en médicaments afin d’appliquer le plus tôt possible la prescription et de soulager le résident (dotation pour soins urgents ou trousse d’urgence de l’établissement)

Dr Alexandre-Pierre Gaspar,
Médecin coordonnateur, Résidence du Parc du château d’Abondant