Agitation sévère: protocole IDE

Contexte	Mise en place par l’IDE de mesures urgences pour pallier à une agitation sévère en cas d’absence de protocole individualisé
Définition	L’agitation est un comportement moteur ou verbal excessif et inapproprié. L’agitation sévère est marquée par l’intensité et le retentissement de l’agitation rendant la communication et/ou l’examen impossibles.
Type	Accompagnée ou non d’agressivité physique Accompagnée ou non de délire et/ou hallucination
Dans un 1^er temps	– appeler un soignant auquel la personne est habituée, – apaiser par la parole et le toucher, – éloigner le résident du contexte déclencheur situationnel, – protéger et se protéger physiquement, – prévenir le médecin traitant – éliminer un problème médical aigu (douleur d’un globe vésical ou fécalome, déshydratation, infection urinaire ou pulmonaire, épilepsie, intoxication médicamenteuse) – effectuer un bilan biologique si absence de bilan récent
Dans un 2^e temps, en cas de persistance de l’agitation	– si agitation sans agressivité physique, sans délire ou d’hallucinations: > oxazepam 25mg per os (50mg si le patient est déjà sous benzodiazépine) (benzodiazépine à pic d’action rapide et à demi-vie courte) – si agressivité physique non productive: > tiapride 10 gouttes = 50mg per os avec réévaluation après 30-45 minutes, maximum 40 gouttes par jour (sauf contre-indications aux neuroleptiques: pathologie cardio-vasculaire, démence à corps de Lewy, ou autre mentionnée dans le dossier) – si délire et/ou hallucinations: > halopéridol 10 gouttes per os = 1 mg (20 gouttes si patient déjà sous neuroleptiques) (sauf contre-indications aux neuroleptiques: pathologie cardio-vasculaire, démence à corps de Lewy, ou autre mentionnée dans le dossier) – si dangerosité importante : appel des urgences
Dans un 3^e temps	– transmission ciblée de l’agitation: intensité, répercussion, résolution – évaluation NPI-ES (inventaire neuropsychiatrique version équipe soignante) – suivi: rythme cardiaque, TA en cas de prise d’un neuroleptique

Crise convulsive: protocole IDE

Contexte	Mise en place par l’IDE de mesures d’urgence en cas de crise tonico-clonique généralisée, déclenchée dans le contexte d’une épilepsie idiopathique (d’origine inconnue), d’une lésion cérébrale traumatique (chute), d’une infection cérébrale, d’une tumeur cérébrale, de troubles métaboliques (hypoglycémie, insuffisance rénale), de troubles neurodégénératifs (maladie d’Alzheimer), d’une anomalie congénitale du cerveau, ou de facteurs externes (alcool, sevrage médicamenteux, manque de sommeil, stress).
Définition	Phase tonique : caractérisée par une perte de conscience (risque de chute), une contraction musculaire soudaine et une rigidité initiale Phase clonique : mouvements musculaires saccadés et répétitifs Phase post-critique : confusion, fatigue, maux de tête
1^er temps : mesures non médicamenteuses	libérer les voies aériennes placer le patient, si possible, en position latérale de sécurité l’oxygénothérapie peut être administrée si cela est nécessaire et possible consulter sur la prescription médicale la présence éventuelle d’un protocole prévu en cas de crise
2^e temps : options pharmacologiques	En cas d’état de mal ou de suspicion d’état de mal épileptique comportant plus de 5 minutes de convulsions ou plus de deux crises tonico-cloniques généralisées sans retour à une conscience normale entre les deux crises et sans protocole individuel prescrit. diazépam 10mg/2ml : administration par voie intrarectale d’une demi-ampoule (5mg) à renouveler 1 fois après 10 minutes si persistance de la crisesans dépasser 10 mg (1 ampoule) au total ou midazolam 5mg/1ml : administration par voie transmuqueuse buccale d’une ampoule (5mg) à renouveler 1 fois après 10 minutes si persistance de la crise sans dépasser 10 mg (2 ampoules) au total Le traitement par benzodiazépine ne doit pas être administré pendant la phase post-critique.
3^e temps	Appel des urgences en cas de persistence de la crise (début de crise, antécédents) Appel du médecin traitant Transmission écrite en notant le début de la crise, sa durée, son intensité, son traitement et ses conséquences

Crise convulsive: protocole IDE

Choc anaphylactique: protocole IDE

Le contexte	Le choc anaphylactique est une réaction allergique sévère et potentiellement mortelle qui survient généralement en réponse à une substance à laquelle une personne est hypersensible : aliment, médicament, insecte piquant. Une intervention médicale d’urgence, notamment l’administration d’épinéphrine, est essentielle pour traiter cette réaction allergique potentiellement mortelle.
Les signes à repérer	Les symptômes du choc anaphylactique peuvent se développer rapidement et inclure des difficultés respiratoires, un gonflement du visage et de la gorge, une baisse de la pression artérielle, une augmentation de la fréquence cardiaque, des nausées, des vomissements et une perte de conscience.
Ne pas confondre avec un malaise vagal	Le malaise vagal est déclenché par la douleur, la peur, le stress, ou l’exposition prolongée à la chaleur. Les symptômes incluent, une baisse de la pression artérielle, une diminution de la fréquence cardiaque, des étourdissements avec parfois perte de conscience, mais généralement sans signes allergiques.
La conduite à tenir	appel immédiat des services d’urgence (composez le 15 ou le 911) mesurer: tension artérielle, fréquence cardiaque, SaO2si un dispositif d’épinéphrine (comme un auto-injecteur Anapen) est disponible, utilisez-le conformément aux instructions des urgences, des préconisations de la prescription individuelle, ou à défaut en présence de forte suspicion de choc anaphylactique avec baisse avérée de la tension artérielle aidez la personne à s’asseoir ou à s’allonger, de préférence avec les jambes surélevées pour faciliter la circulation sanguine gardez-la au chaud et rassurez-lane pas donner à boire, car cela pourrait aggraver la situation surveillez attentivement ses signes vitaux, et si elle cesse de respirer ou son cœur s’arrête, commencez immédiatement les manœuvres de réanimation cardiopulmonaire (RCP)
Utilisation de l’Anapen (épinéphrine)	retirez le capuchon de sécurité placez la pointe orange contre la cuisse de la personne (à travers les vêtements si nécessaire), appuyez fermement et maintenez pendant quelques secondes pour administrer l’épinéphrine, massez doucement la zone d’injection pendant environ 10 secondes
Suivi	transmission écrite décrivant la crise et le traitementinformer le médecin traitant et le médecin coordonnateur

Constipation: protocole IDE

Contexte	Mise en place par l’IDE de mesures thérapeutiques pour pallier à une constipation en cas d’absence de protocole individualisé
Définition	Moins de 3 selles par semaine et/ou sensation d’élimination incomplète et/ou élimination de selles dures et fractionnées
Type	Constipation de transit: sans anomalie d’évacuation des selles Constipation distale: selles très dures, efforts importants
< 3 jours sans selles : mesures hygiéno-diététiques	Mesures hygiéniques : Exercice physique quotidien (marche à pied tous les jours, toilette au lavabo plutôt qu’au lit) pour favoriser la motricité du côlon Respecter les horaires réguliers des repas Présenter à la selle à heures régulières Mesures diététiques : Assurer une bonne hydratation: 1.5 L/j Favoriser les boissons chaudes Favoriser une alimentation riche en fibres : fruits, légumes Si la constipation persiste : ajouter 1 dose de Fibra Plus par jour puis progressivement augmenter d’une dose tous les 3 jours. Attention ne pas donner plus de 5 doses
Constipation de transit avec absence de selles > 3 jours (sans anomalie d’évacuation des selles)	Transipeg 5,9g (macrogol 3350): 1 sachet dilué dans au moins 25 cc d’eau, en une seule prise, le matin, pendant 2 jours. L’effet se manifeste dans les 24 à 48 heures suivant son administration. L’administration sera arrêtée dès l’obtention d’une évacuation satisfaisante des matières fécales accumulées. Les mesures hygiéno-diététiques seront mises en place pour minimiser le risque de récidive.
Constipation distale > 3 jours (selles très dures, efforts importants)	Normacol ou Microlax: 1 lavement 5 à 20 minutes avant le moment choisi pour la selle.
En cas d’échec	Lansoyl (paraffine liquide): 1 unidose renouvelable une seule fois (risque de carence en vitamines liposolubles, risque de fausses routes)
Si fécalome	évacuation impérative par lavements +/- extraction manuelle puis prévention systématique de la récidive (laxatifs par voie rectale tous les 7 à 10 jours) avec surveillance (toucher rectal)
Dans tous les cas	Prévenir le médecin traitant du protocole et de son efficacité Transmission écrite et orale aux soignant.e.s

Protocole constipation (IDE)

Liste des protocoles à établir dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ?

Accident d’exposition au sang (AES)
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Accueil du résident
Aérosolthérapie
Agitation
Alerte
Alzheimer
Antibiothérapie
Antiseptiques locaux
Antivitamine K
Aspiration trachéo-bronchique
Bactérie multirésistante (BMR) et bactérie hautement résistante (BHR)
Bientraitance
Change d’incontinence
Chutes
Circuit du linge
Circuit du médicament
Clostridium Difficile
Commission gérontologique
Conseil de la vie sociale
Contention physique
Déambulation nocturne
Décès
Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
Dénutrition
Départ en hospitalisation
Désinfection du matériel de soins
Douleur
Elimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI)
Epidémie de Gale
Epidémie de gastro-entérite aigüe (GEA)
Epidémie de grippe
Epidémie d’infection respiratoire aigüe (IRA)
Fortes chaleurs
Fugue ou errance
Gastrostomie
Gestion des épidémies
Hydratation
Hygiène des mains
Hygiène des pieds
Hyperglycémie et hypoglycémie
Identification d’une urgence médicale ou chirurgicale
Infection respiratoire aigüe
Installation au fauteuil roulant standard
Installation en position assise
Nettoyage des fauteuils roulants
Obésité
Oxygénothérapie au long cours
Parkinson
Perfusion sous-cutanée
Pesée mensuelle
Plaies
Planning hebdomadaire des résidents
Pose d’une VVP
Précautions complémentaires en hygiène
Précautions standard en hygiène
Prélèvement veineux
Prévention des escarres
Prévention des rétractions
Projet de soin
Projet de soins palliatifs
Projet personnalisé
Réévaluation des traitements
Retour d’hospitalisation
Sécurité et de sécurisation de l’O2
Sondage urinaire clos
Sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (GPE) bouchée
Sonde de gastrostomie endoscopique percutanée (GPE) déplacée
Tenue professionnelle
Toilette bucco-dentaire
Toilette quotidienne
Troubles de l’humeur
Troubles du comportement
Tuberculose

Prise en charge d’une agitation sévère de la personne âgée atteinte de démence ?

Définition :
– l’agitation est un comportement moteur ou verbal excessif et inapproprié.
– l’agitation sévère est marquée par l’intensité et le retentissement de l’agitation rendant la communication et/ou l’examen impossibles.
– l’agitation sévère peut être accompagnée d’agressivité physique ou non.

Evaluation de la sévérité de l’agitation :
– apprécier le degré d’urgence, de dangerosité ou de risque fonctionnel à court terme pour le résident ou pour autrui.
– évaluer l’intensité et le retentissement de l’agitation: NPI-ES, renseigné par les soignants.
– l’échelle d’agitation CMAI qui évalue plus particulièrement des comportements tels que l’agressivité physique, les déambulations et les cris, peut être utilisée en complément du NPI.

Principe :
– empathie de l’équipe soignante avec appel d’un soignant auquel la personne est habituée,
– protéger les personnes à proximité et se protéger: « je suis prudent » au lieu de « j’ai peur »,
– une sédation de courte durée peut s’avérer nécessaire en cas d’agitation sévère avec ou sans agressivité, prescrite par le médecin traitant ou le médecin coordonnateur,
– elle ne doit pas retarder le démarrage de l’enquête étiologique, en recherchant, avec le médecin traitant, une cause organique à l’agitation : une douleur, une épilepsie, une infection, une déshydratation, un fécalome, une rétention aigue d’urine, un sevrage, une prise de toxiques.

Les indicateurs d’urgence en EHPAD ?

Indicateurs cardiaques:
– douleur thoracique
– bradycardie
– tachycardie
– hypotension
– hypertension

Indicateurs respiratoires:
– encombrement respiratoire
– respiration bruyante
– fréquence respiratoire < 10/min – fréquence respiratoire > 20/min
– cyanose

Indicateurs neurologiques:
– confusion
– convulsion
– trouble de la conscience
– paralysie d’un membre
– paralysie faciale
– trouble de la parole
– trouble de l’articulation
– trouble de la marche

Indicateurs abdominaux:
– douleur abdominale aiguë
– rétention aiguë d’urine
– vomissements répétés
– vomissements de matières fécales
– vomissements de sang rouge ou noir
– présence de sang dans les selles

Indicateurs traumatiques:
– plaie
– hémorragie externe
– déformation de membre

Indicateurs généraux:
– douleur aigüe
– céphalées aigües
– oeil douloureux