Relais préopératoire AVK-héparine en vue d’un acte chirurgical programmé ?

J-10 à J-7: INR dans la fourchette thérapeutique
J-5 : dernière prise de Fluindione/Warfarine
J-4 : pas de prise d’AVK
J-3 : première dose d’héparine à bas poids moléculaire (HBPM) curative sous-cutanée (SC) ou d’héparine non fractionnée (HNF) sous-cutanée (SC) le soir
J-2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j
J-1 : hospitalisation systématique
J-1 : HBPM à dose curative le matin de la veille de l’intervention ou HNF SC jusqu’au soir
de la veille de l’intervention
J-1 : Ajustement de l’anticoagulation en fonction du bilan biologique : si INR supérieur ou égal à 1,5 la veille de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os
J0 : chirurgie

(réf. HAS)