INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3):
INR mesuré < 4
– pas de saut de prise
– pas d’apport de vitamine K
4 <ou= INR < 6
– saut d’une prise
– pas d’apport de vitamine K
6 <ou= INR < 10
– arrêt du traitement
– 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
INR >ou= 10
– arrêt du traitement
– 5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte)
INR cible supérieur ou égale à 3 (fenêtre 2,5 – 3,5 ou 3 – 4,5):
4 <ou= INR < 6
– pas de saut de prise
– pas d’apport de vitamine K
6 <ou= INR < 10
– saut d’une prise
– un avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
INR >ou= 10
– un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé
Dans tous les cas:
· un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain. En cas de persistance d’un INR suprathérapeutique, les attitudes précédemment décrites seront reconduites;
· la cause du surdosage doit être identifiée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie;
· la surveillance ultérieure de l’INR est celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.
