IDENTIFICATION
– document à l’origine de l’admission
– médecin traitant, personne de confiance, personne à prévenir
– antécédents et facteurs de risque (allergies, contre-indications, transfusions et accidents transfusionnels, infections à BMR)
– protection juridique
– accord du résident ou de son représentant
EVALUATION INITIALE
– affections en cours
– déficiences, perte d’autonomie
– bilan nutritionnel, trouble de déglutition
– fonction rénale
– risques: chutes, escarres, incontinence
– bilan cognitif et psychologique
BESOIN EN SOINS
– fiche de liaison infirmière ou dossier de soins infirmier
– validation de la grille AGGIR
– objectifs de soins et d’aide
– type de prise en charge prévue et prescriptions
SUIVI
– nouvelles prescriptions
– modifications de la prise en charge: état clinique, soins reçus, aide à la dépendance, examens para-cliniques, synthèses périodiques, informations sur le projet de soins individualisé
– interventions des autres professionnels de santé
– correspondances échangées entre professionnel de santé
– comptes rendus des hospitalisations externes
